ثبت شکایات دارو

« فرم ثبت شکایت از داروخانه »

کاربر گرامی لطفا تمامی قسمت های فرم را بدقت تکمیل نمائید.

نام داروخانه

تاریخ مراجعه به داروخانه

ساعت مراجعه به داروخانه

لطفا آدرس داروخانه را کامل وارد کنید.

منطقه شهرداری

موضوع شکایت

توضیحات سایر موارد

مورد شکایت

نام تجاری کالا

نام کارخانه سازنده

تعداد کالا

روش دریافت دارو

نوع نسخه

سایر بیمه ها

تاریخ نسخه

نام و تخصص پزشک معالج

نوع مستندات

اصل یا کپی نسخه با مهر داروخانه

اصل کالا یا جعبه آن

فاکتور داروخانه

ارسال فایل مستندات

شرح شکایت

نام و نام خانوادگی شاکی

تلفن تماس شاکی

حروف زیر را به دقت در باکس وارد کنید.

مدیریت دارو و مواد مخدر