به فرآورده های تزریقی که بیش از 100 میلیلیتر حجم داشته باشند در اصلاح محلول‌های تزریقی حجیم یاLarge-Volume Parenteral Fluid (LVPs)گفته می‌شود.

‏ویژگی هایی که باید در تجویز LVPها (به ویژه در صورت اضافه شدن داروهای تزریقی) به آنها توجه کرد:

1. اسمولالیته، اسمولاریته و تونوسیته 

اسمولاریتی: به تعداد ذرات موجود در واحد حجم یک محلول اطلاق می‌شود.

اسمولالیتی: به تعداد ذرات موجود در واحد وزن حلال گفته می‌شود.

تونیسیته: اسمولالیته‌ی موثر (اسمولالیته‌ی ناشی از کاتیون‌ها و آنیون‌هایی که نمی‌توانند آزادانه از غشای سلولی عبور کنند) و بنابراین بر جابه جایی آب بین داخل و خارج سلول تاثیر می‌گذارند.

اسمولالیته‌ی پلاسما معادل 275-295 mOsmol/Kg H2O در نظر گرفته میشود.

انواع محلول‌ها از نظر تونیسیته به شرح زیر هستند:

محلول‌های ایزوتونیک: این محلول‌ها  تونیسیته معادل با تونیسیته پلاسما داشته و در نتیجه آب را در بدن مانند پلاسما جا به جا می کنند.  مثل نرمال سالین، رینگر، دکستروز سالین

محلول‌های هیپرتونیک: این محلول‌ها دارای تونیسیته بیشتر از تونیسیته پلاسما بوده و در نتیجه می‌توانند باعث انتقال آب از داخل به خارج سلول شوند. مثل مانیتول 10% و 20%

محلول‌های هیپوتونیک: دارای تونیسیته کمتر از پلاسما می باشند. می توانند باعث انتقال آب از خارج به داخل سلول شوند. مثل هاف سالین، آب مقطر و دکستروز

نکته: افتراق اسمولاریته و تونیسیته در انتخاب محلول‌های وریدی مناسب با توجه به شرایط بالینی بیمار اهمیت پیدا می کند. محلول‌های وریدی ممکن است اسمولاریته داشته باشند ولی تونیسیته نداشته باشند که این موضوع در محاسبه میزان آب آزاد وارد شده به بدن بیمار، اهمیت پیدا می کند. مثال: سرم دکستروز 10% هایپراسمولار ولی هایپوتون است.

نکته: تنها محلول‌های با اوسمولاریته‌ی کمتر از  mOsmol/L900  قابلیت تزریق از عروق محیطی بدن را دارند و محلول‌هایی با اوسمولاریته‌ی بالاتر به دلیل ایجاد ریسک فلبیت می بایست ازطریق رگ‌های بزرگ مرکزی تزریق شوند.

2. میزان اسیدیته محلول‌ها

pH: برای بیان میزان اسیدیته و یا قلیایی بودن محلول‌ها استفاده می‌شود.  pH نرمال پلاسما بین 35/7-45/7 می باشد.

نکته: pH  فراورده ها و محتوای کلر آن ها در تصمیم گیری برای استفاده طولانی در بیماران دچار اسیدوز باید مدنظر قرار گیرد. همچنین برای انتخاب حلال مناسب جهت رقیق سازی داروها لازم است به pH حلال توجه شود. بعضی از داروها با حلال‌های اسیدی و یا قلیایی ناسازگار بوده و محلول داروها در آن‌ها ناپایدار است. به عنوان مثال فنی توئین جهت پایداری نیاز به محیط قلیایی دارد و استفاده از محلول های اسیدی مثل دکستروز و یا در ترکیب با داروهای اسیدی سبب تشکیل رسوب می‌شود.

نکته: اکثر محلول‌های وریدی موجود در بازار دارویی ایران اسیدی می باشند.

3. سازگاری دارو ها و  LVP 

ناسازگاری در واقع به عدم سازگاری فیزیکوشیمیایی دو ترکیب با یکدیگر است که می‌تونه به صورت عدم حل شدن، ایجاد ذره یا رسوب، آسیب به ساختار فیزیکوشیمیایی دارو و یا به صورت ایجاد ترکیبات مضر باشد. ناسازگاری ممکن است در زمان حل کردن، رقیق سازی و یا مخلوط کردن همزمان دو دارو در یک محلول و یا حتی انفوزیون دو یا چند محلول و دارو از یک سه راهی از طریق عروق محیطی و مرکزی ایجاد شود. 

4. میزان الکترولیت ها و محتوای قند و کالری دریافتی توسط LVP

روش های مصرف بهینهLVP:

تقریبا نزدیک 30% از حجم مایعات دریافتی بیمار در بیمارستان به خاطرfluid creep است که به دنبال انفوزیون دارو، گاواژو یا مصرف خوراکی داروها وارد بدن میشود. 

جهت مدیریت حجم دریافتی و بالانس مایعات در بیماران، توجه به چند نکته  می بایست مد نظر قرار گیرد:

1. در بیمارانی که تحمل دریافت خوراکی دارند (PO) و نیز اختلالی در جذب گوارشی ندارند، شکل دارویی خوراکی به جای شکل تزریقی مد نظر قرار گیرد.
2. در بیماران PO، در صورتی که شواهد بالینی دال بر عقب بودن حجم مایعات بدن و بالانس منفی مایعات وجود نداشته باشد، سرم دریافتی بیمار به حجم لازم برای انفوزیون داروهای تزریقی محدود شود. زیرا جریان سرم 5 الی 20 میلی‌لیتر در ساعت به منظور حفظ KVO کافی است و از تزریق حجم‌های بالاتر سرم به عنوان KVO خودداری شود.
3. در بیمارانی که بالانس منفی مایعات ندارند و نیاز به دریافت سرم نگهدارنده دارند، حجم سرم دریافتی همراه با داروها (به صورت انفوزیون، گاواژ یا خوراکی)، از حجم سرم نگه دارنده کم شود.
4. در صورت وجود سرم‌هایی با حجم کم (250 و100میلی لیتری) در بیمارستان، جهت جلوگیری از هدر رفت، از این سرم‌ها جهت رقیق سازی داروها استفاده گردد.
5. برای رقیق سازی داروها، حداکثر غلظت مجاز و حداقل میزان حلال در نظر گرفته شود (جهت محاسبه میزان حلال مورد نیاز، مشاوره‌ی فارماکوتراپی درخواست گردد). توجه به مدت زمان انفوزیون داروها ضروری بوده و کم شدن حجم محلول نباید منجر به کاهش زمان لازم برای تزریق داروها شود.
6. در مواردی که حجم‌های بالای LVP در دسترس است، جهت صرفه جویی، از میکروست برای رقیق سازی داروهای بیماران مختلف استفاده شود. شایان ذکر است درصورتی که نیاز باشد از یک میکروست مجددا و برای داروی دیگر بیمار استفاده شود، حتما از سازگاری داروها باهم و نیز با حلال‌ها اطمینان حاصل گردد.
7. بیمارانی که تغدیه وریدی (TPN و یا  PPN) دریافت می‌کنند، روزانه از نظر اندیکاسیون تغذیه وریدی و امکان تغذیه انترال ( گاواژ یا خوراکی) بررسی و به محض تغییر شرایط، تغذیه وریدی به انترال تبدیل شود.
8. سرم شستشو بهترین محلول جهت شستشوی استریل حفره‌های بدن، بافت‌ها یا زخم‌ها محسوب می‌شود. بنابراین باید برای شستشوی محل عمل و یا آرتروسکوپی فقط سرم های شستشو در حداقل مقدار آن مورد استفاده قرارگیرد.

دکتر حنانه برادران، متخصص داروسازی بالینی، مدیر نظارت و پایش مصرف فراورده های سلامت معاونت غذا و دارو دانشگاه علوم پزشکی تهران

فایل دفترچه های "نکات مهم در استفاده از محلول های تزریقی حجیم" در خصوص ویژگی محلول های رایج تزریقی در ایران، سازگاری داروهای رایج بیمارستان و نحوه تزریق آن در سایت مدیریت نظارت و پایش مصرف فراورده های سلامت معاونت غذا و دارو به آدرس های زیر بارگزاری شده و قابل دسترس برای همکاران عزیز است.

لینک نکات مهم در استفاده از محلول‌های تزریقی حجیم (ویژه دستیاران)

لینک نکات مهم در استفاده از محلول‌های تزریقی حجیم (ویژه پرستاران)